Приложение № 4
к Типовой форме соглашения,
заключаемого по результатам отбора
исполнителей муниципальных 
услуг в социальной сфере, 
утвержденной постановлением
Администрации города Пскова
от 28.05.2025 № 898

Рекомендуемый образец

Приложение № ____
к Соглашению 
от __________ № ____ 

РАСЧЕТ
средств субсидии на оплату соглашения, заключаемого
по результатам отбора исполнителей муниципальных услуг
в социальной сфере, подлежащих возврату в бюджет города

			КОДЫ	
	на «__» _____ 20__ г.	Дата		
Наименование Исполнителя		Код по сводному реестру		
		по ОКПО		
Уполномоченный орган		глава БК		
	(указывается полное наименование уполномоченного органа)			

Наименование Услуги (Услуг) <1>	Уникальный номер реестровой записи <1>	Показатель, характеризующий содержание Услуги (Услуг) <1>	Условия (формы) оказания Услуги (Услуг) <1>	Выявленные нарушения стандарта (порядка) оказания Услуги (Услуг) или требований к условиям и порядку оказания такой(их) Услуги (Услуг), предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 4 Федерального закона (далее - Стандарт (порядок) оказания услуги) <2>	Показатель, характеризующий объем оказанной(ых) Услуги (Услуг)	Значение показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг)	Нормативные затраты на оказание единицы показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) <1>	Объем Субсидии, подлежащий возврату в бюджет города, рублей	Объем Субсидии, подлежащий возврату в бюджет города в целях обеспечения исполнения обязательств Исполнителя по возмещению потребителю услуг вреда, причиненного его жизни и (или) здоровью, рублей <9>	Объем Субсидии, подлежащий возврату в бюджет города, рублей <10>	
					наименование <1>	единица измерения	Всего <3>	в том числе		Всего <6>	в том числе			
						наименование <1>	код по ОКЕИ <1>		который Исполнителем не оказан потребителю Услуги (Услуг) <4>	который Исполнителем оказан потребителю Услуги (Услуг) с нарушением Стандарта (порядка) оказания услуги <5>			в связи с неоказанием Исполнителем Услуги (Услуг) потребителю Услуги (Услуг) <7>	в связи с оказан потребителю Услуги (Услуг) с нарушением Стандарта (порядка) оказания услуги <8>			
		____
(наименование показателя)	____
(наименование показателя)	____
(наименование показателя)	____
(наименование показателя)	____
(наименование показателя)														
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

Руководитель Уполномоченного органа							
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
«__» _________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Формируется на основании информации, включенной в Условия оказания муниципальных услуг 
в социальной сфере (далее - Условия оказания услуг), рекомендуемый образец которых приведен в приложении № 1 
к настоящей Типовой форме соглашения.
<2> Указываются нарушения Стандарта (порядка) оказания услуги, выявленные Уполномоченным органом 
по результатам проведения проверки в соответствии с пунктом 4.1.11 Соглашения, заключаемого по результатам отбора исполнителей муниципальных услуг в социальной сфере (далее - Соглашение).
<3> Рассчитывается как сумма граф 13 и 14.
<4> Указывается определенное Уполномоченным органом по результатам проведения проверки в соответствии с пунктом 4.1.11 Соглашения значение показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг), который Исполнителем не оказан потребителю Услуги (Услуг).
<5> Указывается определенное Уполномоченным органом по результатам проведения проверки в соответствии с пунктом 4.1.11 Соглашения значение показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг), который оказан Исполнителем потребителю Услуги (Услуг) с нарушением Стандарта (порядка) оказания услуги.
<6> Рассчитывается как сумма граф 17 и 18.
<7> Рассчитывается как произведение граф 13 и 15.
<8> Рассчитывается как произведение граф 14 и 15.
<9> Включается на основании решения о возмещения потребителю услуг вреда, причиненного его жизни 
и (или) здоровью, принятого Уполномоченным органом на основании части 8 статьи 21 Федерального закона 
от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере», в случае принятия такого решения.
<10> Рассчитывается как сумма граф 16 и 19.